Inschrijfformulier

aanhef: mevrouwde heer

voor- en achternaam (verplicht):

type deelnemer (kies uit lijst):
verpleegkundig specialistspecialist ouderengeneeskundespecialist ouderengeneeskunde in opleidingbasisartsspecialist ouderengeneeskunde in rustearts overig

BIG/registratie-nummer (verplicht; in verband met aanvraag accreditatie):

organisatie:

E-mail (verplicht, word alleen gebruikt voor meldingen over het symposium):

deelname diner: janee

dieetwens / voedingsvoorkeur (indien vorige vraag met 'ja' is beantwoord):

opmerking (optioneel):

neem de karakters over (voorkómen van spam):

De kosten zijn:
- 150 euro inclusief lunch en diner voor verpleegkundig specialist, specialist ouderengeneeskunde en arts overig:
- 50 euro inclusief lunch, exclusief diner voor AIOS, basisarts en SO in ruste
- 25 euro voor diner

Inschrijfgeld over te maken op IBAN: NL 09 ABNA 048.80.57.159 t.n.v. "Verenso" onder vermelding van naam deelnemer en “regio Noord Holland + Kennemerland".
Uw inschrijving wordt definitief na ontvangst van het inschrijfgeld.

U krijgt automatisch bericht wanneer uw inschrijving door ons is ontvangen
maar sommige providers plaatsen deze 'auto-respond' in uw spambox.
Controleer deze dus.